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Fecha: 23/10/14

Nutriguía

terapéutica

Litiasis Biliar

Presencia de cálculos en la vesícula biliar originados en la mayoría de los casos por alteraciones del metabolismo de las sales biliares o del colesterol (cálculos de colesterol), o por anomalía del metabolismo de la bilirrubina (cálculos pigmentarios). La colelitiasis generalmente está subdiagnosticada ya que es asintomática en un tercio de los casos. Afecta al menos 10-20% de la población, con mayor frecuencia en mujeres.



1. ASPECTOS A JERARQUIZAR


Compresión de la situación clínica: la litiasis biliar se expresa en forma muy variada. Corresponde conocer el cuadro clínico presente, para definir la conducta terapéutica.

 

Tipo de alteración
Síntomas
Terapia Habitual
Sin-
tomáti-
ca

  Asintomática Cálculos biliares sin manifestación por largos períodos. Ausentes. Curso benigno. Habitualmente no conducta quirúrgica.
com-
plica-
ciones
Cólicos Hepáticos Obstrucción pasajera intermitente del cístico. Dolor intenso autolimitado en Hipocondrio derecho. Frecuentes vómitos. Analgésicos - antiespasmódicos. Líquidos o Dieta hipograsa si tolera.
sin
com-
plica-
ciones
Colecistitis aguda Inflamación aguda de la vesícula, por estasis del contenido. Dolor hipocondrio derecho, anorexia, náuseas y vómitos, Fiebre. Tratamiento quirúrgico. Eventualmente por endoscopía
Colecistitis crónica Inflamación crónica de la vesícula Síntomas por exacerbación
Coledocolitiasis Expulsión del cálculo al colédoco. Obstrucción. Dolor, ictericia, fiebre, colangitis o pancreatitis.

 

 

Causas frecuentes de litiasis biliar:
alertan sobre enfermedades asociadas o situaciones particulares.
- Obesidad. - Hipomotilidad vesicular.
- Dieta hipergrasa. - Malabsorción de sales biliares.
- Hipertrigliceridemia. - Ayuno o ingesta limitada.
- Fibratos. - Dietas de adelgazamiento.
- Anticonceptivos Orales. - Nutrición parenteral total.
- Embarazo. - Anemia hemolítica crónica.
- Multipariedad.  
- Envejecimiento.  

 


2. FACTORES QUE DEFINEN EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL


- Dispepsia de tipo dismotilidad: Los síntomas comprenden intolerancia a las grasas o a comidas sazonadas, aerofagia, flatulencia, sensación de plenitud postprandial, náuseas y vómitos. La presencia de estos síntomas y su duración , así como sus antecedentes y evolución, reglan el grado de restricción dietética.
- Dispepsia de tipo reflujo: Pirosis, regurgitaciones.
- Nivel de tolerancia para los alimentos: Debe identificarse si la presencia de ciertos alimentos condiciona la aparición de síntomas, buscando las intolerancias características. De igual manera se registrarán los rechazos particulares.
- Antecedentes de cólicos biliares o colecistitis aguda: Imponen mayores cuidados aunque el paciente se encuentre actualmente asintomático.
- Obesidad: Debe decidirse la oportunidad para el ajuste de peso según se trate de un preoperatorio inmediato o de elección. Se contraindican adelgazamientos rápidos.
- Pérdida de peso voluntaria o secundaria a intolerancia digestiva: Habrá que estabilizar el estado nutricional.
- Anorexia: La falta de apetito exige el apoyo de ciertas estrategias para aumentar la ingesta; deben modificarse las características físico-químicas y el fraccionamiento.
- Constipación o diarrea: estas alteraciones intestinales, secundarias a una ingesta limitada o a una digestión incorrecta, condicionan ajustes a la dieta.



3. FINALIDAD TERAPÉUTICA


- Ajustar a alimentación al nivel de tolerancia digestiva.
- Prevenir complicaciones agudas o alteraciones de la función intestinal.
- Atender el estado nutricional.
- Promover una mejora en los hábitos alimentarios, particularmente en lo referido al manejo de las grasas y a la prevención del sobrepeso.



4. PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA ESPERADA


En colelitiasis sintomática, antecedentes de cólicos o colecistitis o post-colecistectomía: Dieta de protección hepática estricta o dieta hepatoprotectora estricta.
En litiasis asintomática: Dieta de protección hepática amplia o dieta hepatoprotectora amplia.



5. CARACTERÍSTICAS DEL PLAN DE ALIMENTACIÓN


Grasas: Control de la cantidad total y relativa al valor calórico según el cuadro clínico. Puede variar desde un régimen hipograso estricto y transitorio (calorías provenientes de grasas 10%) post-cólicos o colecistitis aguda, hasta una dieta normograsa (25%), vigilando la calidad de la misma.
Valor calórico: Por la alta asociación con sobrepeso u obesidad, debe ajustarse el aporte calórico. Se seguirán las indicaciones formuladas en el Capítulo Obesidad, adaptándolas según el cuadro digestivo. No deben permitirse ayunos ni dietas de alternativa (especialmente se contraindican las cetogénicas). No corresponden restricciones calóricas severas, pues el adelgazamiento rápido favorece la formación de cálculos.
Si el paciente ha sufrido pérdida de peso, se propondrá el incremento calórico que permita corregir su estado nutricional.



6. AJUSTES FRECUENTES A LA DIETA HEPATOPROTECTORA



Si existen manifestaciones digestivas, aunque sólo se tratara de náuseas o distensión, se ajustará en forma permanente o transitoria:
- Consistencia blanda con fibra modificada por la cocción y subdivisión (pureteado, rallado).
- Fraccionamiento en 4 comidas y dos o más colaciones, especialmente si persiste anorexia o sensación de plenitud.
- Temperatura de preferencia templada, aunque frente a náuseas y vómitos se debe probar tolerancia con líquidos helados.
- Líquidos: se aumentan cuando coexiste estreñimiento.



7. SELECCIÓN DE ALIMENTOS - DIETA HEPATOPROTECTORA


En la dieta hepatoprotectora estricta, se prioriza el control de grasas, por lo que la selección fomenta el consumo de alimentos proteicos de bajo tenor graso y de alimentos ricos en carbohidratos. Según el nivel de tolerancia digestiva, se maneja una selección de verduras y frutas más o menos restringida.
Se seleccionan los alimentos reunidos en la categoría ALIMENTOS BIEN TOLERADOS y quizás algunas verduras y frutas mencionadas en el segundo grupo.

 

ALIMENTOS BIEN TOLERADOS
Leche descremada. Quesos magros. Claras de huevo.
Carne vacuna magra, pechuga de pollo sin piel.
Jamón desgrasado.
Cereales: arroz, polenta, fideos sin relleno, pastines.
Panes y galletas sin grasa.
Verduras cocidas: zapallo, zanahoria, zapallitos, remolachas, verduras de hoja bien picadas.
Frutas cocidas o en almíbar: manzanas, peras, duraznos.
Caldos de verdura o frutas. Agua o bebidas refrescantes.
Condimentos suaves.
(ver Capítulo «Afecciones frecuentes del Esófago, Estómago y Duodeno»).
Azúcar. Dulces o mermeladas.
Aceite de todo tipo en cantidad controlada.


ALIMENTOS PROBABLEMENTE BIEN TOLERADOS
Verduras crudas: zanahoria o remolacha rallada, lechuga, tomate.
Tomate en salsas dietéticas.
Papas. Choclo.
Frutas crudas: manzana, banana u otras no cítricas.
Leche entera. Yogures. Quesos de moderado tenor graso.
Muslo de pollo sin piel.
Pasta rellena (bajo tenor graso).
Galletitas tipo cracker.
Repostería de bajo tenor graso: Bizcochos de levadura, Tortas sin manteca y con yema controlada. Cereales de desayuno.

 

ALIMENTOS PARA AMPLIAR EL REGIMEN
Productos integrales: panes o galletas con harinas integrales o salvado.
Leguminosas: Lentejas u otras.
Cítricos: naranjas, mandarinas. Jugos de Fruta.
Vegetales fermentecibles o de mayor contenido en fibra: repollos, coles, boniatos.
Cebolla, morrón o condimentos más variados
Mayonesa en cantidad controlada

Esta clasificación de alimentos, fue realizada sobre la evidencia proporcionada por la respuesta de la mayoría de los enfermos.
En términos generales, una dieta hepatoprotectora amplia, admite todos los alimentos citados en los dos primeros grupos y probablemente varios de los mencionados para ampliar el régimen. No es de extrañar, que en algunas situaciones, especialmente si se trata de pacientes jóvenes, se toleren algunos de los alimentos contraindicados.

 

ALIMENTOS NO PERMITIDOS
Grasa animal, manteca, margarinas, crema de leche.
Carnes de alto contenido graso. Gallina. Cordero. Cerdo. Pescados grasos, mariscos.
Vísceras, embutidos, fiambres y quesos comunes o de untar. Frituras.
Panificados con grasas. Snacks, Aceitunas, Maníes.
Chocolate y leches chocolatadas. Dulce de leche. Frutas secas.
Condimentos fuertes: ajo, pimienta u otros.

 

(Sugerencias sujetas a mayor restricción en la Dieta hepatoprotectora estricta).


- LECHE DESCREMADA. Entera o diluida con té o café. Integrada a preparaciones como: salsa blanca o postres de leche: cremas sin huevo, flan instantáneo, arroz con leche u otros similares.
- CARNES. Hervidas, a la parrilla, a la plancha, al horno, al spiedo, en budines, milanesas al horno, hamburguesas, pasteles o empanadas con las masas permitidas, integradas a salpicones, o ensaladas.
- VERDURAS. Crudas o cocidas, en purés, en ensaladas frías o calientes, en budines, soufflé, tortas o tartas con las masas permitidas, croquetas al horno, sopas juliana o licuadas.
- FRUTAS. Cocidas al horno o hervidas, en purés, en ensaladas o postres con gelatina u otros ingredientes permitidos. Crudas sin cáscara.
- CEREALES. Hervidos con aceite, en ensaladas calientes o frías, acompañados por salsas dietéticas, en cazuelas con verduras o con las carnes indicadas.
- ACEITES. Agregados en cantidad controlada a las preparaciones una vez prontas. Se evita el rehogado o la exposición directa a la fuente de calor.
- SALSAS O GUISADOS DIETETICOS. Elaborados con ingredientes permitidos; se preparan con el procedimiento habitual pero se les agrega el aceite una vez prontos.
- MASAS PERMITIDAS. Son las que se elaboran con harina, aceite y como ingredientes líquidos agua o leche descremada.



8. ASPECTOS CONTROVERTIDOS


Cumplimiento de régimen frente a colelitiasis asintomática
La falta de manifestaciones clínicas desmerece la idea y la motivación para cumplir medidas dietéticas concretas. Probablemente éstas queden reservadas para cuando aparece malestar puntual postingesta de preparaciones hipergrasas. No existe datos que fundamenten una postura profesional concreta frente a tal realidad.


Aporte de Colesterol
Atento a que la mayoría de los cálculos son de colesterol, podría creerse útil su restricción. Pero los mecanismos que precipitan la formación son en la mayoría de los casos independientes de la ingesta y además se sabe que hay una limitación en su absorción aún cuando hay sobreconsumo. Parece oportuno mantener la recomendación normal: 100 mg de colesterol/1000 kcal, valores que no se superan en la práctica, si se utiliza la selección de alimentos propuesta.


Aumento de fibra
Las dietas ricas en fibra disminuyen la saturación de bilis reduciendo el riesgo de litiasis. A su vez dietas ricas en fibra son de menor densidad calórica y predisponen menos al sobrepeso por lo que éste no actuaría como factor negativo. Se sabe que los obesos tienen doble riesgo de formación de cálculos, comparados con individuos de peso normal. A pesar de ello, puede ser necesaria la restricción de fibra y/o su modificación, en tanto estén presentes alteraciones digestivas.


Reducción de azúcares refinados
Dietas ricas en carbohidratos refinados se asocian con mayor riesgo de litiasis, quizás porque en general se trata de sujetos obesos que tienen un consumo limitado de fibra. Se sabe que el hiperinsulinismo aumenta la saturación de la bilis por lo que la reducción de carbohidratos refinados puede ser beneficiosa. Sin embargo los alimentos dulces suelen ser de preferencia y si no tienen grasas, son los mejor tolerados en caso de dispepsia.


Aumento de calcio
El calcio forma sales con los ácidos biliares por lo que los lácteos son de utilidad en la prevención. No obstante, la leche puede ser mal tolerada, los quesos agravan el estreñimiento frecuente y se sabe que la calcificación de las paredes de la vesícula predisponen al cáncer. Se sugiere obviar estas consideraciones y realizar un aporte acorde a la recomendación nutricional.


Incremento de vitamina C
El déficit de esta vitamina es un factor de riesgo para la colelitiasis dado que ésta interviene en la hidroxilación hepática de colesterol y en la síntesis de ácidos biliares. Sin embargo para lograr su incremento a través del régimen, es necesario incluir alimentos que muchas veces son mal tolerados.


Acidos orgánicos
Los presentes en los cítricos y el tomate suelen estimular la secreción biliar, pueden ser causa de dolor o regurgitación.


Intolerancia a la yema de huevo y al chocolate
Tradicionalmente reconocidos como fuertes excitosecretores, son permitidos en las dietas de protección hepática amplia propuestas por algunos autores, seguramente vinculado a los hábitos de la población de referencia. Se prefiere excluirlos o limitar su uso cuidadosamente.


Uso de fermentecibles
Pueden aumentar la fibra de la alimentación pero también pueden generar o empeorar la flatulencia o sensación de distensión. Se limita el uso de coles y leguminosas, salvo se trate de una dieta amplia en pacientes tuvieran hábito previo.


Baja tolerancia a pescados
No existe razón para limitar el uso de pescados magros si se observa su composición (bajo tenor graso, bajo contenido en tejido conectivo). Sin embargo es frecuente la manifestación de intolerancia o rechazo, probablemente vinculada al olor o sabor fuerte. Sólo se lo integra a la dieta hepatoprotectora amplia cuando el enfermo lo consumiera antes y lo acepte actualmente. Debe seleccionarse una forma de preparación adecuada y se contraindican siempre los pescados grasos.


Consumo de alcohol

Algunos estudios indican que el alcohol protege la formación de cálculos (por desaturación de lípidos biliares, por disminución de la secreción biliar de colesterol y otros mecanismos). También se sabe que es un hepatotóxico y si bien en las alteraciones de la vía biliar no hay razón para lesionar el parénquima hepático, parece contradictoria su indicación. Por otra parte, el alcohol es un irritante digestivo por lo que es insólita su inclusión frente al riesgo de dispepsias.



9. MEDIDAS POSTQUIRÚRGICAS


La colecistectomía origina una alteración de la circulación enterohepática que no determina por sí misma alteraciones clínicas ni bioquímicas. Generalmente la recuperación postoperatoria es buena y especialmente rápida cuando se ha utilizado la laparoscopía.
Progresión habitual:
- Ayuno para reposo digestivo.
- Prueba de tolerancia a líquidos azucarados y caldos de verdura con agregado de sal.
- Verificación de tolerancia a la vía oral y recuperación de la motilidad intestinal.
- Régimen blando de protección hepática.
- Inclusión de alimentos: dieta hepatoprotectora estricta.
- Progresión a dieta hepatoprotectora amplia.
- Normalizar la alimentación, promoviendo hábitos saludables.

En 10 a 20% de los casos puede aparecer un síndrome postcolecistectomía, en el que se presenta un grupo heterogéneo de síntomas. En tal caso se prolongan los cuidados con una dieta hepatoprotectora más estricta.

La finalidad en el postoperatorio:
- Probar tolerancia a los alimentos, controlando en particular la inclusión de grasas.
- Aumentar gradualmente el volumen de las ingestas.
- Lograr un tránsito intestinal normal.
- Promover ajustes en los hábitos alimentarios, aprovechando una instancia receptiva a las recomendaciones nutricionales por parte del paciente y el grupo familiar.


Recomendaciones frecuentes al momento del alta hospitalaria:
- Controle atentamente las grasas; consuma carnes magras y lácteos descremados.
- Utilice inicialmente las verduras y frutas cocidas de modo de facilitar su digestión.
- Agregue aceite con precaución y respete las formas de preparación indicadas.
- Coma pequeñas cantidades varias veces al día hasta mejorar el apetito.



10. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA


* Tratados actualizados de Medicina Interna; en este caso:
- Farreras-Rozman. Medicina Interna. XIII Edición. Madrid – España: Mosby – Doyma Libros S.A;1995.
- Feldman – Scharschmidt- Sleisenger – Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas – Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. 6ª edición. Bs. As. Argentina: Editorial Médica Panamericana; 2000.
- Mahan, L – Escott – Stump, S - Nutrición y Dietoterapia de, Krausse. Décima Edición. México: Mc Graw – Hill Ínteramericana; 2001.
- Torresani M.E – Somoza M.I – Lineamientos para el cuidado nutricional. 1ª. Edición. Buenos Aires – Argentina: Eudeba; 1999.
* Publicaciones periódicas:
- Journal of Clinical Gastroenterology.
- Medicine.

 

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